Terapia ormonale sostitutiva: si può ancora prescriverla?

(American Journal of Epidemiology , JAMA – Journal of the American Medical Association)

Dopo la pubblicazione dei risultati dello studio WHI (Women’s Health Initiative), avvenuta nel 2002 per quanto riguarda gli estro-progestinici e nel 2004 per gli estrogeni da soli, i dubbi e le raccomandazioni a sfavore di queste terapie sono sempre aumentati: al momento dell’arruolamento nello studio le donne avevano un’età compresa tra 50 e 79 anni (mediamente 63) e solamente circa un terzo di loro aveva meno di 59 anni.

Questa particolarità ha fatto nascere il dubbio che i risultati negativi ottenuti non siano così negativi se l’assunzione della terapia ormonale inizia immediatamente dopo l’inizio della menopausa, soprattutto per quanto riguarda i risultati cardiologici (da studi osservazionali si è visto che l’uso di terapia ormonale prima della menopausa si associa a diminuzione del rischio coronarico, mentre nello studio WHI è avvenuto esattamente il contrario).

In seguito a questa ipotesi, si parla ora di “timing”, riferendosi all’uso precoce di terapia sostitutiva ormonale, che porterebbe a diminuzione del rischio cardiovascolare: la questione è stata sollevata da alcuni ricercatori appartenenti al gruppo che ha realizzato lo studio WHI, che comunque non sono arrivati a consigliare l’uso della TOS, ma semplicemente ad avvisare i medici che la somministrazione precoce di ormoni, effettuata per diminuire i sintomi vasomotori, non comporta un aumento del rischio cardiovascolare.

Per definire meglio la situazione sono stati ora pubblicati, da parte degli stessi ricercatori, dei nuovi dati, sia estratti dallo studio WHI, sia da uno studio osservazionale parallelo, coinvolgente circa 100.000 donne: lo scopo era quello di puntualizzare l’intervallo di tempo trascorso tra l’inizio della menopausa e l’uso della TOS, e le analisi sono state complesse; essenzialmente, i ricercatori hanno constatato che esiste comunque un a tendenza ad un aumento del rischio cardiaco, di tromboembolie venose e di cancro della mammella tra le donne che hanno fatto uso di estroprogestinici, anche precocemente, e un aumento di rischio di stroke e di tromboembolie venose tra quelle che hanno usato solo estrogeni.

Lo studio è però di tipo osservazionale, per cui l’ipotesi che una somministrazione precoce di ormoni non comporti rischi aumentati resta in piedi tra molti clinici, che si basano su alcune osservazioni: tra le scimmie antropomorfe l’uso di estrogeni rallenta la formazione di placche ateromasiche, mentre allo stesso tempo gli ormoni utilizzati nella TOS (estrogeni equini coniugati e medrossiprogesterone) possono possedere effetti negativi che l’estradiolo e il progesterone naturali non hanno.

Sono in corso studi randomizzati (KEEPS ed ELITE, ad esempio) su endpoint surrogati, quali l’effetto ormonale sullo spessore dell’intima carotidea, per cui la parola definitiva sull’uso anche precoce della terapia ormonale sostitutiva non è ancora stata detta.

Il commento a questo articolo:

Si realizzano sempre nuovi studi, a volte randomizzati a volte di semplice osservazione, per cercare di spezzare una lancia a favore dell’uso ormonale in menopausa, probabilmente attratti dal desiderio di apportare sollievo alle vampate e di ottenere benefici di tipo soprattutto cardiovascolare.

Ma la questione per il momento rimane ancora sempre critica: i rischi degli estrogeni, associati o meno ai progestinici, restano importanti ed ineliminabili, ed una donna dovrebbe esserne informata accuratamente. Poi, la decisione di intraprendere una strada che porta innegabili vantaggi assieme ad innegabili rischi, deve essere presa dalla diretta interessata.

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